ENCUESTADOR SI EL ENTREVISTADO O ALGÚN OTRO MIEMBRO DEL HOGAR HA SIDO VÍCTIMA DE ALGUNO DE LOS DELITOS LISTADOS
(OJO: CHECAR LA HOJA DE RECORDACIÓN), EXPLIQUE QUE HARÁ LOS SOCIOECONÓMICOS Y QUE LEVANTARA OTRA(s) CEDULA(s)
PREGUNTAR A TODOS - DATOS SOCIOECONÓMICOS:
A. Sexo (Encuestador anote sin preguntar)
Hombre  	(1)			Mujer		(2)

B. ¿Cuántos años cumplidos tiene usted? (YA SE PREGUNTÓ AL INICIO – TRANSCRIBIR LA INFORMACIÓN)
__________________
NS/NC   (99)

B_a. Estado civil
Soltero(a)  (1)			Casado (a)  (2)   		Divorciado(a)  (3)		Unión Libre  (4)	Separado (a)  (5)	Viudo(a)   (6)

C. ¿Hasta qué año escolar estudió usted (grado máximo)?
Ninguno			(1)
Primaria incompleta		(2)
Primaria completa		(3)
Secundaria incompleta		(4)
Secundaria completa		(5)
Carrera comercial		(6)
Carrera técnica			(7)
Preparatoria incompleta		(8)
Preparatoria Completa		(9)
Licenciatura incompleta	(10)
Licenciatura completa		(11)
Maestría/Diplomado		(12)
Doctorado			(13)
Ns/Nc   			(99)

D. ¿Tiene Usted empleo actualmente? 
Sí	(1) pase a D.1			No	(2) G			Nc	(3) G	

D.1 Su empleo está: (LEA OPCIONES)
Muy cerca de aquí								(1)
En la misma colonia								(2)
Fuera del municipio/de la delegación donde habita, pero en el mismo estado	(3)
En el D.F, si es que vive en el EDOMEX					(4)
En el Edomex, si es que vive en el DF						(5)
En el campo (zona rural)							(6)
Nc										(7)

D.2  Y dígame, mientras usted trabaja en su empleo: usted lo hace (LEA OPCIONES)

Todo el tiempo en las instalaciones de su centro de trabajo	(1)
La mayor parte del tiempo fuera del centro de trabajo   		(2)
Combinado							(3)
Nc								(4)

E. ¿En qué lugar trabaja?  (LEA OPCIONES)

Gobierno federal, DF o municipal/delegacional		(1)
Paraestatal, Organismo descentralizado 
  (empresa del gobierno descentralizada)		(2)
Empresa privada					(3)
Negocio privado	 				(4)
Ejercicio o práctica independiente			(5)
NC							(9)

F. En su trabajo, la semana pasada usted era: (LEA OPCIONES)

Empleado u obrero		(1)
Jornalero o peón	 	(2)
Patrón o empresario
 (contrata trabajadores)		(3)
Profesionista independiente	(4) 	    H
Trabajador por su cuenta
 (no contrata trabajadores)	(5)
Trabajador sin pago
 (negocio o predio familiar)	(6)
NC				(9)

G. Si no tiene empleo, usted es:
Ama de casa	(1)			
Estudiante	(2) G_1     		  G_1. Y dígame, ¿su escuela/Universidad está________________________(LEER OPCIONES)?
Muy cerca de aquí 				(1)
En la colonia, 					(2)
Fuera del municipio/de la delegación		(3)
En el D.F o en el Edomex (según sea el caso)	(4)
Jubilado	(3)
Desempleado	(4)
NS		(8)
NC		(9)

H. Sumando los ingresos de todas las personas que trabajan en su casa,  ¿cuál es el rango de ingreso familiar mensual? (MOSTRAR TARJETA 2)
0-1 Sal. Mín 	($     0 - 1,460)		(1)		NS	(8)
1-3 Sal. Mín. 	($ 1,461 – 4,380)		(2)		NC	(9)
3-5 Sal. Mín.	($ 4,381 - 7,301)		(3)
5-7 Sal. Mín.	($ 7,302 – 10,221)	(4)
7-10 Sal. Mín.	($ 10,222 – 14,601) 	(5)
10-30 Sal. Mín	($14,602 – 43,803)	(6)
30-+ Sal. Mín.	($43,804 - +)		(7)

I ¿Tiene teléfono_____________?  
			Si mención		No mención
En casa			    (1)			      (2)
Celular 			    (1)			      (2)

AMAI-1.- Pensando en el jefe de familia de su hogar, ¿cuál fue el último año de estudios que terminó?
Ninguno				(1)
Primaria incompleta			(2)
Primaria completa			(3)
Secundaria incompleta			(4)
Secundaria completa			(5)
Carrera comercial			(6)
Carrera técnica				(7)
Preparatoria incompleta			(8)
Preparatoria Completa			(9)
Licenciatura incompleta		(10)
Licenciatura completa			(11)
Maestría/Diplomado			(12)
Doctorado'				(13)
Ns/Nc'					(99)

AMAI-2. Dentro de su hogar, ¿cuenta con calentador de agua o boiler?
Sí		(1)			No		(2)		N/C (9)

AMAI-3. Sin contar baños pero sí todas las demás habitaciones, ¿con cuántas habitaciones cuenta su hogar? Incluya por favor cocina, recámaras o áreas de estar como sala o comedor		__________________			NS/NC  (99)

AMAI-4. Contando todos los focos que utiliza para iluminar su hogar, incluyendo los techos, paredes y lámparas, cuántos focos hay en su hogar?

__________________				NS/NC  (99)

AMAI-5. En su hogar, ¿cuántos automóviles hay, no importa que sea un taxi o un auto de alguna compañía?__________________NS/NC  (99)   

AMAI-6. ¿Cuántos baños con regadera tiene dentro de su hogar?		__________________			NS/NC  (99)

HORA DE TÉRMINO DE LA ENTREVISTA (En 24 hr.)   HORA______:MINUTOS______

D3.  Duración entrevista en minutos: ________min.

ENTREVISTADOR OBSERVE Y REGISTRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA:

Casa sola en calle normal			(1)
Casa sola en calle que es una cerrada		(2)
Casa sola en calle o área resguardada por rejas,	(3)
pluma de acceso o caseta de policía 
Vecindad 					(4)	Indique número de viviendas					_______	_____
Departamento en edificio con seguridad		(5)	Indique cantidad de departamentos y cantidad por piso 		_______	_____
Departamento en edificio sin seguridad		(6)	Indique cantidad de departamentos y cantidad por piso 		_______	_____
Casa en condominio horizontal con seguridad	(7)	Indique cantidad de viviendas					_______	_____
Casa en condominio horizontal sin seguridad	(8)	Indique cantidad de viviendas					_______	_____
Departamento en condominio			(9)	Indique cantidad de departamentos y cantidad por piso 		_______	_____
Unidad Habitacional 				(10)	Indique cantidad de Torres y cantidad de viviendas por piso	_______	_____

Identifique las siguientes características de la vivienda para medir su vulnerabilidad frente a la delincuencia: La casa donde entrevistó cuenta con:
									SI 		No 		No pudo identificar
Alarma contra robo							(1)		(2)			(3)
Cerraduras especiales							(1)		(2)			(3)
Ventanas especiales/ barrotes/ protecciones		 		(1)		(2)			(3)
Perro que podría detectar a un ladrón					(1)		(2)			(3)
Barda alta								(1)		(2)			 (3)
Vigilante/portero/agente de seguridad					(1)		(2)			(3)
Sistema formal de observancia de la colonia				(1)		(2)			(3)
Arreglo informal entre vecinos para cuidar las casas de cada uno	(1)		(2)			(3)
Vivienda que no esta protegida por ninguna de los anteriores		(1)		(2)			(3)

E

																   FOLIO
E. SECUESTRO
Se realizó la entrevista en la primer visita:   1) Sí                     2) No                                Fecha: ____/____/____     Hora inicio: ____:____(En 24 hr.)

Se realizó la entrevista en la segunda visita: 1) Sí                     2) No                                Fecha: ____/____/____     Hora inicio: ____:____(En 24 hr.)

Resultado Final
Rechazo total | Rechazo entrevistado | Ausente total | Ausente entrevistado | Entrevista efectiva
1 | 2 | 3 | 4 | 5
____________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Usted me mencionó al inicio de esta entrevista que en el período de julio de 2005 a la fecha, usted o alguien que vive aquí fue objeto de un secuestro. ¿En qué mes ocurrió el secuestro? (MOSTRAR TARJETA 3)
Julio de 2005				(1)
Agosto de 2005				(2)
Septiembre de 2005			(3)
Octubre de 2005			(4)
Noviembre de 2005			(5)
Diciembre de 2005			(6)
No recuerda (esp.)			(9)
NS					(10)
NC					(11)

2.- Y dígame, ¿el secuestro ocurrió en un vehículo particular, taxi, en el transporte público, en la calle o en algún establecimiento (oficina, tienda, escuela, cine, etc.)?

En un vehículo	particular	(1)
Taxi				(2)
En el transporte público		(3)
En la calle			(4)
En un establecimiento		(5)
Otro (especificar)___________ (6)
Ns (98)		Nc	(99)

3.- Y dígame ¿a qué hora aproximadamente ocurrió el incidente?
Antes de las 9 de la mañana				(1)			En la madrugada después de las 12 de la noche	(6)
Entre las 9 y las dos de la tarde				(2)			Ns						(7)
Entre las dos y las cinco de la tarde			(3)			Nc						(8)
Entre las cinco y las ocho de noche			(4)
Después de las 8 de la noche				(5)

4- Este secuestro le ocurrió a usted o a otra de las personas que viven aquí?
Al entrevistado  	(1)
A otro persona		(2)    4_1 ¿a quién?		______________________________________
Ambas			(3) 				Ns (98)      Nc (99)
Nc

5 Y dígame usted o la persona a la que secuestraron estaba sola o había gente alrededor cuando sucedieron los hechos?
Estaba sola				(1)
Había otras personas alrededor	.	(2)
Ns					(3)
Nc					(4)

6. Dígame por favor qué fue lo que pasó, lo retuvieron contra su voluntad por una horas (lo que ahora se llama secuestro exprés) o lo retuvieron por más tiempo?
Por una horas (secuestro exprés)		(1)     6_1  Usted o la persona secuestrada, ¿cuánto tiempo estuvo privada de la libertad? 
___________ 		NS  (98)	NC	(99)
Por mas tiempo				(2)	6_2  Usted o la persona secuestrada, ¿cuántos días estuvo privada de la libertad?	
___________ 		NS  (98)	NC	(99)
Nc					(3)

7. Y dígame con lo que usted sabe que pasó, los secuestradores ¿buscaban dinero o presionaron para obtener otra cosa?

Dinero 		(1)   Þ		7_1.  ¿Aproximadamente cuánto pidieron? ___________________________	NC (99)
Otra cosa	(2)   Þ		7_2 . ¿Qué buscaban?	  ________________________________________	 NC (99)
NC	 	(3)

8 ¿Usted o alguna de las personas que viven en la casa estaban en el momento en que ocurrió el secuestro o no? (ENCUESTADOR: SI EL RESPONDENTE NO ESTABA PRESENTE, PERO TIENE INFORMACIÓN CONTINÚE CON P8_1)

Si	(1) (pase a 8_1)		8_1. ¿Los delincuentes amenazaron a la víctima de alguna forma o no?
Si	(1) (pase a 8_1a)   8_1a. ¿Cómo? Encuestador lea:  verbalmente/abusando de
   su fuerza o con algún arma como pistola o cuchillo?
-Con fuerza física                        (1)	
-Con un arma pistola                   (2)	8_1a_1.- ¿Y lastimaron físicamente o no 
-Con cuchillo o punzo cortante   (3)	       lastimaron físicamente a la víctima?
No	(2)				  -Otro (especificar)		   (4)		Sí	(1)
NC	(3)				    NC				   (5)		No	(2)
No	(2)														NC	(3)
Ns	(3)
NC	(4)

9. ¿Dígame cuántas personas vio usted o sabe que participaron en el secuestro?
Una 			(1)
Dos			(2)
Entre tres y cinco	(3)
Más de seis		(4)
Ns			(5)
NC			(6) 

10. ¿Usted/el secuestrado conocía al(los) delincuente(s) por nombre, de vista o no los conocía?
(ENCUESTADOR: SI HUBO MÁS DE UN DELINCUENTE, CONTAR COMO CONOCIDO SI POR LO MENOS SE CONOCÍA A UNO DE ELLOS)
No conocía al delincuente(s)			(1)
(Por lo menos a uno) lo conocía de vista	(2) pase a 10_1		10.1 Dígame ¿se trataba de algún conocido cercano, amistad , familiar o no?
(Por lo menos a uno) lo conocía de nombre	(3) pase a 10_1		Si Conocido		(1)	
No vió al delincuente				(4)			Si Amistad		(2)		
NC						(5)			Si Familiar		(3)  10_1_1 ¿Qué familiar?
No			(4)	   Pareja 				 (1)
									NS			(4)	   Pariente cercano(hijos, padres)	 (2)
													   Pariente lejano (primos, tíos, abuelos) (3)
													   NC					 (4)
11. Y dígame los delincuentes ENCUESTADOR LEA 1 A 4
Sí obtuvieron el dinero o lo que buscaban y liberaron a la víctima	(1)
Sí obtuvieron el dinero o lo que buscaban y no liberaron a la víctima,	(2)
No obtuvieron dinero o lo que buscaban y liberaron a la víctima		(3)
No obtuvieron el dinero o lo que buscaban ni liberaron a la víctima	(4)
Ns									(5)
NC									(6)

12. Dígame, cuando ocurrió la privación de la libertad ¿usted o alguna otra persona llamó a la policía o a otra autoridad como la Agencia Federal de Investigación o no lo hicieron?
Si	(1) (pase a 12_1a)	 12_1a.  ¿Cuál?			
A la Policía   (1) (pase a 12_1b) 	12_1b. Y, ¿llamó en las primeras horas, al enterarse o días después?
A la AFI       (2) (pase a 12_1b) 			En las primeras horas		(1)
Otro (esp.)   (3) 				             Días después		    	(2)
					NC                (4) 				             NC			    	(3)

No     	(2) (pase a 12_2)       12_2. ¿Por qué no llamaron a la policía o a otra autoridad? (ENCUESTADOR, pasea a p 15 denuncia al MP) 
Lo pensé después				(1)
Por miedo de represalias de los secuestradores	(2)
No tenía los datos suficientes			(3)
No sirve de nada				(4)
No había ninguna patrulla o policía cerca	(5)
Le llamé al seguro				(6)
Ha complicidad entre ladrones y policías	(7)
Nc						(8)
Ns 	(3) (pasea a p15, denuncia al MP)

APLICAR LA SIGUIENTE PREGUNTA SÓLO SI ACUDIÓ A LA POLICÍA O AFI
13. ¿Dígame cuánto tiempo pasó entre que llamó a la policía o la AFI y ésta acudió a su casa?

Menos de media hora		(1)
Entre media y una hora		(2)
Hora y media			(3)
Más de hora y media		(4)
No acudió			(5) (pase a p15 denuncia al MP)
NS				(6) (pase a p15 denuncia al MP)
NC				(7) (pase a p15 denuncia al MP)

APLICAR LA SIGUIENTE PREGUNTA SÓLO SI ACUDIÓ A LA POLICÍA O AFI
14. En una escala de cero a 10 como en la escuela, donde cero es “muy malo” y 10 “excelente”, ¿cómo califica usted a la policía o la AFI en ___________(ENCUESTADOR: LEA OPCIONES)? (MOSTRAR TARJETA 4)

-	El trato que le dio a usted y a su familia					_______________________  NS (98)	NC (99)

-	La solución al problema						______________________   NS (98)	NC (99)

PREGUNTAR A TODOS
15. Y dígame, ¿usted o alguna otra persona acudió (eron) ante el Ministerio Público (a la delegación/presidencia municipal) a denunciar el secuestro (a levantar el acta) o no acudieron?
Si	(1) (pase a 16)
No	(2) (pase a 15_1)

15_1. ¿Por qué no denunció el secuestro ante en el Ministerio Público? RESPUESTA ESPONTANEA 
(ENCUESTADOR, AL TERMINAR PASE A P22)	(INSISTIR)

   Si mención		No mención
No sirve de nada					(1)		      (2)
Se pierde el tiempo					(1)		      (2)
No eran tan importante/ no se perdió nada		(1)		      (2)
Yo lo resolví personalmente				(1)		      (2)
El delincuente es conocido mío				(1)		      (2)
No pensé que fuera necesario la intervención 		(1)		      (2)
   de la policía o del MP
Pedí auxilio a mis vecinos/ reporté a otras autoridades
Mi familia lo resolvió					(1)		      (2)
No tenía pruebas 					(1)		      (2)
Tuve temor a represalias de los judiciales/		(1)		      (2)
Tuve temor a represalias de los delincuentes		(1)		      (2)
Por complicidad entre los agentes del MP y		(1)		      (2)
   secuestradores
Otra (especificar)_____________________		(1)		      (2)

Ns	(3)  (pase P22)
Nc	(4)  (pase P22)

16. ¿Qué fue lo que lo animó a usted o alguien de su familia a denunciar el secuestro?
(ENCUESTADOR:  SI EL ENCUESTADO NO LO REPORTÓ, PREGUNTE SOBRE POSIBLES RAZONES POR LAS QUE OTRA PERSONA REPORTÓ)
 								Si mención	No mención
Para lograr liberar al secuestrado					(1)		(2)
Porque los delitos deben de ser denunciados/casos serios		(1)		(2)
Por el deseo que el  secuestrador sea atrapado ó castigado		(1)		(2)
Para evitar que vuelva a suceder					(1)		(2)
Otra razón:____________________________________________	(1)		(2)

17- ¿Cuánto tiempo le tomó hacer la denuncia (levantar el acta) ante el Ministerio Público? (ANOTAR EN HORAS)

_____________________________________  
NS	(98)		NC	(99)

18. Después que denunció el secuestro, ¿regresó o no regresó al Ministerio Público?
Sí	(1)  		18_1.- ¿Cuántas veces?  __________  Ns   (98)	Nc   (99)

No	(2)  		18_2.- ¿Por qué no regresó?
 				No fue necesario	(1)
				No tenía tiempo	(2)
				No le vio el caso	(3)
				Ns			(4)
				Nc			(5)
Nc	(3)

19. ¿Cuál fue el resultado de su denuncia?  (RESPUESTA ESPONTÁNEA)
No encontraron al presunto responsable				(1)
Encontraron a un presunto responsable y lo detuvieron		(2)
Encontraron a un presunto responsable y lo soltaron		(3)
No procedió por falta de pruebas				(4)
Sigue el trámite							(5)
No seguí el trámite						(6)
Otra								(7)
No sabe							(8)

20.- En una escala de cero a 10 como en la escuela, donde cero es “muy malo” y 10 “excelente”, ¿cómo califica usted la actuación del Ministerio Público en cuanto a______________(ENCUESTADOR LEA OPCIONES Y MOSTRAR TARJETA 4)?
- el trato que le dio el agente y el personal del Ministerio Público_______________________    NS (98)	NC (99)
- el tiempo que le tomó hacer el trámite				_______________________ 	NS (98)	NC (99)
- la solución a la denuncia del secuestro				_______________________  	NS (98)	NC (99)
- la recuperación de los bienes pagados a los secuestradores	_______________________	NS (98) NC(99)

21. Y dígame, ¿alguien que trabaja en la oficina del Ministerio Público, le pidió dinero o no le pidió dinero?
Si		(1)
No		(2)
No sabe	(3)
Nc		(4)

22. Ahora le voy a pedir que piense en lo que ha significado o le ha perjudicado a usted/al secuestrado este secuestro y me diga, ¿qué tan serio fue el incidente para usted/para el secuestrado: Muy serio, Algo serio, Poco serio o Nada serio?

Muy serio		(1)                          Ns			(5)
Algo serio		(2)                          Nc			(6)
Poco serio		(3)
Nada serio		(4)

23.- A raíz del secuestro, Usted o alguna de las personas que viven en la casa  ha(n) buscado o ha(n) recibido algún tipo de apoyo emocional,  legal,  profesional o no han buscado o recibido ese tipo de apoyo? 
Si    	(1)		23_1 ¿De que tipo?, Encuestador lea: emocional, legal, o de 		23_1a. ¿Qué tanto cree usted que le
información y orientación profesional						ayudó, mucho, algo, poco o nada? 
Emocional 				(1) (pase a 23_1a.)			Mucho 		(1)
			Legal					(2) (pase a 23_1a.)			Algo     	(2)
			Información y orientación profesional	(3) (pase a 23_1a.)			Poco		(3)
NC										Nada		(4)
													NC		(5)
No	(2)
Nc	(3)

24.- Dígame por favor si antes de que se lo mencionará, usted ya estaba enterado o no estaba enterado, de que en México existen algunas agencias y grupos que ayudan a las víctimas del delito con información y diferentes apoyos (emocional, legal, etc).
Ya estaba enterado     	(1) (pase a 24_1)		P24_1¿Buscó o pensó en obtener su apoyo?
								Si pensó hacerlo		(1)
								Si buscó alguna agencia		(2)
No lo pensó			(3)
No estaba enterado	(2)
Ns			(3)
NC			(4)

25.- Ahora que usted sabe que existen este tipo de agencias o grupos de apoyo a las víctimas del delito, ¿qué tan útil cree que sería recibir sus servicios: Muy útil, Algo útil, Poco útil o Nada útil? 

Muy útil			(1)
Algo útil			(2)
Poco útil			(3)
Nada útil			(4)
Ns				(5)
Nc				(6)

26.- Por último dígame si ¿a raíz de la privación ilegal de la libertad a usted o alguien más que vive en esta casa,  ¿modificaron o no modificaron ________________ (ENCUESTADOR: LEER OPCIONES)?
									Si		No			Ns			Nc
Las medidas de seguridad cuando salen a la calle			(1)		(2)			(3)			(4)
Las cerraduras y sistema de seguridad de acceso a su casa		(1)		(2)			(3)			(4)
La forma de comunicación con sus vecinos para protegerse mutuamente	(1)		(2)			(3)			(4)
La organización vecinal para protegerse entre los vecinos		(1)		(2)			(3)			(4)
Su forma de vida (hábitos)						(1)(Pase a 27)	(2) (pase a 28)		(3) (pase a 28)		(4) (pase a 28)

27.- Usted dijo que cambiaron en su forma de vida, ¿podría decirme en sus palabras que es lo más importante que modificaron? (Encuestador registre la primera respuesta espontánea)
Tomo más precauciones al salir 	(1)
Procuro cambiar mis rutas		(2)
Cambié mis horarios			(3)
No cargo cosas de valor			(4)
No salgo solo (a)			(5)
Otro (especificar)			(6)
Ns					(7)
Nc					(8)

28.- ¿Y dígame mejoró o empeoró__________(ENCUESTADOR: LEER OPCIONES)? SI CONTESTA IGUAL, PREGUNTE SI IGUAL DE BIEN O IGUAL DE MAL
                                 					Mejoró		Sigue igual de bien	Sigue igual de mal	Empeoró	Ns	Nc
-Su confianza en el gobierno			   (1)			(2)			(3)		    (4)		(5)	(6)
	-Su confianza de vivir en este lugar		   (1)			(2)			(3)		    (4)		(5)	(6)

APLIQUE LOS SIGUIENTES SOCIOECONÓMICOS SOLAMENTE SI EL ENTREVISTADO NO ES EL QUE RESPONDIÓ EL CUESTIONARIO GENERAL

A. Sexo
Hombre  	(1)			Mujer		(2)

B. ¿Cuántos años cumplidos tiene usted?
__________________
NS/NC   (99)

C. ¿Hasta qué año escolar estudió usted (grado máximo)?
Ninguno				(1)
Primaria incompleta		(2)
Primaria completa		(3)
Secundaria incompleta		(4)
Secundaria completa		(5)
Carrera comercial		(6)
Carrera técnica			(7)
Preparatoria incompleta		(8)
Preparatoria Completa		(9)
Licenciatura incompleta	(10)
Licenciatura completa		(11)
Maestría/Diplomado		(12)
Doctorado'			(13)
Ns/Nc				(99)

D. ¿Tiene Usted empleo actualmente? 
Sí	(1)		No	(2)		Nc	(3)  

ENCUESTADOR: SI NO HAY OTRO DELITO FIN DE LA ENTREVISTA, PERO SI SE DENUNCIÓ EL DELITO ANTE EL MINISTERIO PÚBLICO Y SIGUE EN TRÁMITE, PREGUNTE PARA CONCLUIR:

Una parte muy importante de este estudio es dar seguimiento a la actuación de las autoridades encargadas de perseguir el delito por lo que es muy importante la colaboración de quiénes fueron víctimas de la delincuencia. Dígame por favor si usted acepta que en un futuro próximo lo busquemos telefónicamente para saber que pasó con la acción de la policía y del Ministerio público con relación al ataque o amenaza de uso de la fuerza del que usted o la persona que vive aquí fue víctima 

1) Si	           2) No	¿Podría darme su teléfono para hacer una cita?___________________________

HORA DE TÉRMINO DE LA ENTREVISTA (En 24 hr.)   HORA______:MINUTOS______     Duración de la aplicación de la cédula (entrevista a la víctima) en minutos: ________min.